６月１３日（日）開催　バドミントン協会理事会　健康観察チェックシート

出席される方は下記の項目を記入しご持参願います

   日　時　　令和　３　年　６　月　１３　日（日）

   氏　名                                             年齢 　　　　 歳

   住　所　　                                                           

   電話番号                                                              

   本日の体温
	
　　　　　　　　　　　　　　　　℃

	

  今日までの２週間以内において，以下の項目に該当なければレ点をつけて下さい。

　　平熱を超える発熱又は３７．５℃以上の発熱がない           
　　せき、のどの痛み等の風邪の症状がない
　　だるさ（倦怠感）や息苦しさの症状がない　 
　　嗅覚や味覚の異常を感じない
　　体が重く感じたり、疲れやすかったり、いつもと違う体の不調がある
　　新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触
　　同居家族や身近な知人に感染又は陽性と疑われる方がいる
　　過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている
国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある

感染者又は濃厚接触者が出た場合のみ使用し，一定期間保管後にシュレッター処分します