令和２年度　第１５回　道南中学校対抗バドミントン大会
チェックシート

新型コロナウイルス感染症予防のためのチェックシート
　　　　　（必ず当日の朝、提出して下さい）

      　※チェックシートは、１日１枚各選手、各顧問は必ず提出して下さい。

   日　時　　２０２０年　　　月　　    日（　　　曜日）

   氏　名                                             年齢 　　　　 歳

   住　所　　                                                           

   連絡先                                                               

   所　属       　　　                           中学校

   本日の体温
	
　　　　　　　　　　　　　　℃

	

   今日までの２週間で以下の点に該当した症状の番号を○で囲んでください。

　   ①平熱を超える発熱            ②せき、のど痛などの風邪の症状

     ③だるさ（倦怠感）、息苦しさ　 ④嗅覚や味覚の異常

     ⑤体が重く感じる、疲れやすい

     ⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触

     ⑦同居家族や身近な知人に観戦が疑われる方がいる

     ⑧過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされて
　　　 いる国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある